દર્દીનું નામ *જન્મ તારીખ *સરનામું *કુળની શાખ *મુળ વતન *દર્દીનો વ્યવસાય *સરકારી નોકરીઅર્ધ સરકારી નોકરીખાનગી નોકરીખેતીકામપોતાનો વ્યવસાયસહકારી ક્ષેત્રનિવ્રુત્તદર્દીનું સ્ટેટસ *પરણિતઅપરણિતવિધુર-વિધવા-ત્યક્તાછુટાછેડાપત્નિ/પતિનું નામ અને ઉંમર *પુત્ર/પુત્રીના નામ અને ઉંમરમાસિક આવક *રહેઠાણનો પ્રકાર *પોતાની માલિકીભાડાનું મકાનમકાન માલિકનું નામ *મકાન માલિકનું સરનામું અને સંપર્ક નંબર *પ્રતિમાસ ભાડાની રકમ *કુલ કમાનાર સભ્યોની આવક *સારવાર માટેનો કુલ ખર્ચ *મેડીકલ સહાય માટેની રકમ *હોસ્પિટલમાં દાખલ છે? *હાનાધરે સારવારતબીબનું નામ અને સંપર્ક નંબર *અન્ય સહાયની જરૂર છે? *કરીયાણુંમકાનનું ભાડુંસંતાનોની સ્કૂલ-કોલેજની ફીલાઈટ બીલવ્યસન છે? *હાનાવ્યસનનો પ્રકાર *સીગારેટતંબાકુંગુટકાદારુઅન્યપેથોલોજી રિપોર્ટ માટે સહાય જોઈએ છે? *હાનારિપોર્ટની વિગત રજુ કરો *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileગુગલ પે નંબર *ફોન પે નંબર *બેંક એકાઉન્ટ વિગતો * મેડીકલ સહાયના નિયમો: દર્દીએ કડવા-લેઉવા પાટીદાર હોવાના પુરાવા તરીકે સ્કુલ લિવિંગ સર્ટીની નકલ મોકલવી. દર્દીની સારવારની હોસ્પિટલ માંથી મળેલી સારવાર અંગેની વિગતો મોકલવાની રહેશે. દર્દીને સારવાર આપનાર તબીબનો ભલામણ પત્ર રજુ કરવો. દર્દીનો ફોટો (સત્રમાં સારવાર હેઠળ હોય તેવો). આર્થિક મદદ મેળવવા બોગસ કે બનાવટી પુરાવા રજુ ન કરવા. મદદ મળ્યા બાદ આભાર મેસેજ મોકલવો. મેડિકલ સહાયનો દુરઉપયોગ ન કરવો. મેડીકલ સહાયની વધેલી રકમ પરત મોકલવી. બનાવટી પુરાવા માટે કાનુની કાર્યવાહી થશે. ધાર્મિક સંસ્થાના ભલામણ પત્ર સ્વિકાર્ય રહેશે. સહાય મળ્યા બાદ જાણ કરવી. મેડીકલઈમ ધરાવતા દર્દીઓ મદદ ન માંગે. હું મેડીકલ સહાય માટેના તમામ નિયમો સ્વીકારું છું.મેડીકલ સહાય માટે ફોર્મ સબમિટ કરો.